足拇外翻及相关畸形的综合手术治疗探讨
王旭
摘要 目的：评价综合手术治疗足拇外翻与前足相关畸形的效果。方法：回顾性分析我院收治的中、重度外翻合并前足畸形患者289例307足的临床资料，应用综合矫形手术治疗效果。结果：优良率：85.6％，患者对术后足外形及功能满意，前足痛改善。结论：对于中、重度外翻患者，除纠正趾外展外翻外，还应注意伴发畸形的处理，综合矫形手术不失为一种可以考虑的手术方法。
关键词 外翻 前足 矫形术
Combined diorthosis to correct hallux valgus and accompanying deformities
Abstract Objective: To evaluate the effect of combined diorthosis to hallux valgus and forefoot accompanying deformities. Methods: Retrospective analysis the clinic materials of 289 cases 307 feet，mild or severe hallux valgus accompanying forefoot deformities，the effect of surgery were estimated. Result：Well and good rate：87%，patients were satisfied with the appearance and function of forefoot，pain of forefoot was ameliorated. Conclusion: To patients with hallux valgus, accompanying deformities should be considered and the combined diorthosis would be recommended.
Key Words Hallux Valgus Forefoot Diorthosis
外翻病因目前仍存在争论，且与多种足部功能紊乱相关。其手术治疗方法约200多种，适应证、疗效不尽相同。我院自1998年1月至2002年12月，采用综合矫形手术治疗中、重度外翻及其相关畸形，随访效果良好。
1 临床资料
1.1一般资料 本组289例307足，其中中度外翻（外翻角大于30º）184足，男60足，女124足；年龄30-71岁，平均55.3岁；左侧95足，右侧89足。重度外翻（外翻角大于40º）123足，男35 足，女88足；年龄31-76岁，平均58岁；左侧57足，右侧66足。外院外翻术后复发14例。所有患者均伴足横弓塌陷，二、三跖骨头下疼痛性胼胝体，锤状足畸形，其中第II趾66 例，II、III趾167例，II-IV趾60例，II-V趾14例。
1.2手术方法 手术前所有患者常规行患足正、斜位，负重与非负重侧位X线检查，必要时行跖骨头平面足横弓三维CT重建。
1.2.1 第一、二趾璞间切口，行内收肌切断、跖趾关节外侧关节囊松解；
1.2.2 第一跖趾关节内侧梭形切口，保护趾跖侧固有神经、血管。做基底部位于远侧的舌状或“>”形筋膜瓣并紧贴骨膜与囊向远侧掀起，贴跖骨干微型摆锯切除囊与增生骨赘，备用。注意保护跖骨头矢状沟与跖骨干切口近侧的骨膜。如果患者存在第一跖趾关节骨性关节炎，则行Keller术式。克氏针固定跖趾关节于中立位，紧缩缝合内侧筋膜瓣于跖骨干近侧骨膜；
1.2.3 第一跖楔关节内侧切口，暴露第一跖骨基底部，在跖楔关节远侧约1cm跖骨干背侧截骨，将截骨远端跖骨干外旋、下压。如果术前第I、II跖骨之间角度大于15°，存在跖骨内收畸形，需要同时将远端跖骨干外展。使截骨间隙向背侧或背内侧张开约0.5-1cm，将跖骨头切下的骨赘填塞于其中；
1.2.4 第二跖趾关节背侧趾长伸肌腱腓侧纵行切口，横断趾短伸肌腱、背侧关节囊，松解侧副韧带。第二跖骨干近端背侧切口，距跖楔关节面约1cm跖骨干斜向45°截骨，截骨朝向跖侧、远侧。将远端跖骨干向近侧、背侧推压，使第二跖骨头抬升。克氏针固定截骨面。
1.2.5 第二近节趾间关节融合。另一克氏针固定近节趾间关节、跖趾关节中立位；
1.2.6 对于III－V趾多发锤状趾畸形，轻、中度行近节趾间关节融合术；重度及合并跖趾关节半脱位者行近节趾间关节融合＋跖趾关节Keller术式，克氏针固定踝关节位于90°时，近节趾间关节、跖趾关节中立位；
12.7 观察肢端血液循环良好；
12.8 所有患者术后立即以短腿石膏托固定，抬高患肢48～72小时。2周拆线后更换短腿高分子管形固定4周。术后6周拆除石膏，拔除所有固定克氏针。
2 结 果
所有患者术后6周拆除高分子管形，拔除所有固定克氏针，开始负重行走。平均随访23.4个月（3～50个月）。疗效分级：优：外观满意，行走无疼痛；良：外观尚可，行走略痛；中：外观或疼痛不满；差：外观与疼痛均不满意。优：107例；良：156例；中：42例；差：2例。一例患者年轻时是芭蕾舞演员，目前从事舞蹈教学工作，手术后患足未能达到其对功能要求。另一例患者术前趾外展外翻与第II跖骨头下疼痛缓解，但产生第III跖骨头下疼痛与胼胝体。其余患者可见不同程度胼胝体消失，未见截骨不愈合、感染、外翻复发或医源性内翻。
3 讨 论
3.1 外翻的结构紊乱与相关畸形
外翻，病因仍不明。Root等在早在1977年就列举了4类导致趾外展外翻的因素：生物力学性、关节炎性、神经肌肉性与创伤性，其中必须包括遗传病变或综合症，如：Down综合症，Mafan综合症或多发韧带松弛。生物力学实际上是结构性的，主要来自遗传。关节炎性疾病及神经肌肉性疾病可以形成典型的足部畸形，这些病例的趾外展外翻畸形可能是动力性肌肉失平衡或第一跖趾关节内在稳定性退化的结果。创伤性外翻可以包括手术诱因，如胫侧籽骨切除后形成医源性外翻[1]。另有文献报道，穿尖头高跟鞋也是前置因素。虽然趾外展外翻畸形与足多种功能紊乱相关，如：代偿性前足及后足内翻、足外翻畸形、第一跖列过度活动，踝关节下垂引起的过度旋前（骨性、腓肠肌性、腓肠比目鱼肌性、痉挛性），扭转畸形及下肢旋转异常，但临床最常见的是前足功能紊乱。国内顾湘杰等[2]首次认识到第一跖列结构紊乱、趾功能异常，可造成足横弓塌陷，跖骨头下胼胝体形成，导致前足痛。由于客观条件的限制，许多患者就诊时除囊疼痛外，常常合并其他畸形。由于长期趾旋前、外翻，对第二趾产生压力，使第二趾向背侧半脱位；长期穿各种不合适的鞋子，例如高根尖头鞋，足趾在鞋尖中相互挤压引起跖趾关节与趾间关节一定程度的畸形，长期形成固定性畸形；足内在肌力逐渐下降或丧失，骨间肌或趾伸屈肌力力不平衡，关节功能发生变化，演变为锤状趾畸形（图1）。在近节趾间关节背侧与趾尖跖面形成痛性胼胝体或溃疡[3]。严重者发生跖趾关节半脱位或脱位。影响患者的工作与生活[4]。
3.2 手术方式的选择
关于外翻手术方法多有报道，以前主要分成几类。关节成形术：Keller、Mayo；囊切除术与软组织修复：Silver、改良的McBride、Joplin等；第一跖骨远端截骨术：Mitchell、Austin、Wilson等；第一跖骨近端截骨术：新月形或楔形截骨；第一跖趾关节固定术；特殊的手术方式：Akin，Lapidus等。虽然不同的手术方式适应症不尽相同，不断改进和发展，但主要集中于纠正第一跖列的畸形[6.7.8]。近年来，马昕等[9.10]注意到了外翻并发的前足功能紊乱，重点对跖骨头部足横弓进行了研究。发现在步态周期中，足横弓的动态变化对减轻足底应力、吸收振荡极为重要。而外翻患者的前足痛症状多与不同原因引起的足横弓塌陷有关，因此提出了重建跖骨头平面足横弓的手术方式，效果良好。而我们又在此基础上，对原来手术方式进行了改进。特别注重手术治疗前足合并的其他功能紊乱，特别是锤状趾畸形。因为如果只纠正趾外展外翻，下压第一跖骨使第一跖骨头低于第二趾骨头，未纠正锤状趾畸形，第二近节趾骨仍骑跨于第二跖骨头上，穿鞋负重后第二跖骨受压，结果导致足横弓再次塌陷，前足痛复发。而且，中重度外翻患者的锤状趾畸形胼胝体疼痛为另一主诉，为达到满意的手术效果，应该予以纠正。第三，将第一跖骨近端截骨，远端外旋跖屈，不仅没有缩短第一跖列的长度，而且使跖骨－籽骨系统复位；未进行腓侧籽骨的处理，以保持籽骨对跖骨、长短屈肌腱的重要生物力学特性；在第二跖骨近端斜形截骨，将其远端抬高，并向近端移位，使第二跖骨头重新高于第一跖骨头，重建足横弓并避免近节趾骨的压迫（图2）。但是由于手术切口较多，应当注意保护趾端血液循环，避免皮肤坏死。
参考文献
1 E.Ddlton McGlamry, 鲁英译. 趾外翻及相关畸形(第一版) [M]. 中国医药科技出版社. 1996, 4-14.
2 顾湘杰, 马昕,鲍根喜. 足横弓重建法治疗外翻[J]. 中国矫形外科杂1999,6(12):900-903.
3 R.Butterworth, G.I.Dockry. A colour atlas and text of forefoot surgery[M]. 145-148.
4 S.Terry Canale. Campbells operative orthopaedics(ninth edition)[M]. Mosby. 2001 ,1621-1711.
5 Myerson MS, Badekas A. Hypermobility of the first ray[J]. Foot Ankle Clin. 2000 ,5(3):469-84.
6 Guyton GP, Mann RA, Kreiger LE, et al. Cumulative industrial trauma as an etiology of seven common disorders in the foot and ankle: what is the evidence? [J]. Foot Ankle Int. 2000,21(12):1047-56.
7 Tamamoto H, Muneta T. Forefoot pressure during walking in feet afflicted with hallux valges[J]. Clin Orthop. 1996,323:247-253.
8 Coughlin MJ, Dorris J, Polk E.Operative repair of the fixed hammertoe deformity[J]. Foot Ankle Int. 2000,21(2):94-104.
9 马昕, 顾湘杰, 陈劲松等. 正常足与外翻足的足横弓三维形态比较[J]. 中华骨科杂志,1998;5:31-3. 10王旭, 顾湘杰. 足横弓与外翻关系的研究进展[J]. 中国矫形外科杂志.2000,4:387-9
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