跖骨头下籽骨形态变异分析

王旭

【摘要】 目的：调查跖骨下籽骨变异种类与发生率。方法：随机抽取我院自2001年8月19日至2002年8月18日所拍摄的438例足部正、斜位X线片，观察并记录籽骨形态的变化。结果：发现籽骨缺如7足，占17.95%，其中胫腓侧全部缺如4足，单纯胫侧缺如3足，未见腓侧籽骨缺如。双分籽骨31足，纵裂1足，余为横裂。胫腓侧籽骨均为双分籽骨1足，占2.56%，单纯腓侧籽骨双分2足，占5.13%，单纯胫侧双分籽骨27足，占74.36%。三分籽骨1足，占2.56%，单纯胫侧籽骨发育不良足，占2.56%。结论：正常情况下，跖骨头下籽骨存在一定比例的形态学变化，无临床症状不需处理，但需要与籽骨骨折等疾患鉴别。

【关键词】 籽骨 形态 X线

Morphologic variances study of the sesamoidses below the metatarsal

【Abstract】 Objective: To investigate the morphologic variances of the sesamoids below the first metataral. Methods: The positive and oblique radiographs of 438 feet were collected at random, the morphologic variances were studied and recored. Result：Well and good rate：87%，patients were satisfied with the appearance and function of forefoot，pain of forefoot was ameliorated. Conclusion: To patients with hallux valgus, accompanying deformities should be considered and the combined diorthosis would be recommended.

【Key Words】 sesamoid  morphologic  radiograph

随着对拇外翻手术治疗方法的改进与对前足，特别是第一跖列功能紊乱认识的提高，跖骨头下籽骨的功能越来越受到人们的重视。我们在临床工作中发现籽骨的形态可以发生变异，如：先天性籽骨缺如、双分籽骨，三分籽骨、籽骨发育不良等，遂进行了籽骨形态变异的调查，以期对临床工作有所帮助。

资料与方法

随机抽取我院自2001年8月19日至2002年8月18日所拍摄的足部正斜位X线片共计438足，发现籽骨形态异常39例，临床资料如下：

结   果

年龄：8－71岁，平均：38.5岁。男17足，女22足。左侧17足，右侧22足。籽骨缺如7足，占17.95%，其中胫腓侧全部缺如4足，单纯胫侧缺如3足，未见腓侧籽骨缺如。双分籽骨31足，男12足，女19足。胫腓侧籽骨均为双分籽骨1足，占2.56%，单纯腓侧籽骨双分2足，占5.13%，单纯胫侧双分籽骨27足，占74.36%。三分籽骨1足，占2.56%，单纯胫侧籽骨发育不全1足，占2.56%。复习病史，所有患者均未见跖趾关节不适主诉。

讨   论

一、   籽骨的发生与解剖

    妊娠期8周在拇短屈肌腱中能确定籽骨，胎儿期12周籽骨软骨化，8岁开始骨化，直到12岁。腓侧籽骨先于胫侧籽骨骨化，女性先于男性。

籽骨包裹于拇短屈肌两头、拇展肌肌腱与拇内收肌腱内，拇长屈肌腱从两枚籽骨间穿过，止于远节趾骨的腹侧基底部。籽骨与跖骨跖侧面构成滑膜关节，关节面覆盖透明软骨，胫腓侧籽骨被籽骨嵴分开，平均矢状面长12mm、冠状面8mm，胫侧籽骨比腓侧大，腓侧籽骨则相对较圆。籽骨由籽骨间韧带、籽骨趾骨短韧带与内外侧籽骨韧带固定于关节囊。籽骨的血供大部分由近端第一跖骨动脉经拇短屈肌腱由跖侧面呈树枝样分叉进入籽骨，少部分来自远端关节囊。

二、籽骨的作用与拇外翻

籽骨通过增加跖趾关节与拇趾内在肌的距离增加拇长短屈肌力矩；在步态推离相趾跖关节屈曲过程中，减小对跖骨头的冲击力；当拇长屈肌通过跖趾关节底拇短屈肌腱间时，籽骨对拇长屈肌起重要保护作用；是足内侧纵弓的组成部分，对绞盘样机制发挥重要作用。而由于其特殊位置，在拇外翻的发生与治疗过程中扮演重要的角色：第一跖骨内翻时，籽骨在强大的拇内收肌、拇短屈肌外侧头的牵拉下，相对于跖骨腹侧纵嵴偏向外侧，骨嵴可被磨平，籽骨的滑轮作用丧失导致拇趾的内收与外展肌力失去平衡，加速拇外翻的发生并成恶性循环。Mcbride 与Duvrie曾经把腓侧籽骨切除作为拇外翻手术中不可缺少的一部分。其认为，腓侧籽骨切除及松解关节周围相应软组织结构是一种消除第一趾跖关节外侧挛缩的有效方法。但易对跖趾关节造成不良后果，拇内翻是主要并发症。还有腓侧籽骨炎、与孤立籽骨有关的跖面角化、爪形趾等。近年来Aper等人建议应用Hass与Karasick籽骨位置比率系统决定是否切除腓侧籽骨，以减少并发症，提高手术效果。

三、籽骨疾患与鉴别

本文发现双分籽骨31例，除1例为胫侧籽骨纵裂外（图1），其余均为横行分裂（图2-4）。三分籽骨1例（图5）。这2例患者虽然籽骨间隙不甚规则，但由于就诊时没有第一跖趾关节的外伤史和主诉，所以考虑为先天性畸形，而没有诊断为籽骨骨折。籽骨位于跖趾关节和足部的负重轴线，正常步态周期中有大于体重3倍的力通过籽骨，胫侧籽骨更位于跖骨头下，使其承担体重的大部，所以更易受伤。直接外力如从高处落下，慢性反复应力如芭蕾舞、长距离奔跑等均可对籽骨造成伤害。

1. 籽骨骨折 应力性或创伤性，常伴第一趾跖关节的背侧脱位。Jahss将其分为2型。I型，近节拇趾与籽骨共同向背侧移位，籽骨间韧带未受损伤，不能手法复位；II型，ⅡA籽骨间韧带断裂，籽骨分离；ⅡB伴随一个或两个籽骨横行骨折，II型均可以手法复位。由于籽骨解剖的多样性和先天性多分籽骨使得骨折诊断上发生困难。放射学发现可以为鉴别诊断提供帮助。包括（1）不规则、锯齿状的分界，尖锐的折角；（2）断片间的宽距离；（3）粉碎性；（4）骨痂或其他愈合表现；（5）以前X片上未见分离。不规则的分离面可提示骨折，但先天性多分籽骨也可有相似的表现。骨的大小也能提供帮助，两分籽骨相加通常大于无分裂的籽骨。

2. 籽骨炎症 较多见，常发生于拇趾跖侧面，多为反复性应力损伤结果，也可能是运动中的突然的重力压在籽骨上，造成骨折和发炎。X线片上无特征性改变。Allen等提出了籽骨炎的临床诊断的一种方法：被动轴向挤压试验，作为早期初步诊断和治疗的疗效评价。Scranton等认为髁不规则、跖骨轴旋转、屈肌腱的弓弦样作用会导致跖籽关节脱位和退变，临床表现为籽骨炎、疼痛性两分籽骨、慢性骨不连。需要与先天性畸形，创伤性改变，关节炎，感染，缺血性改变等鉴别。

3. 籽骨缺血性坏死 1924年，Ranander首先报道。可原发，或作为粉碎性骨折的结局。影像学上表现为线性或囊性透亮区，有如腕月状骨缺血性怀死现象。骨扫描可提供早期诊断。

4.多分籽骨 国外文献报道两分籽骨的发生率为13.5%--25%，而本文为7.1％，小于文献报道的发生率。女性多于男性，胫侧病变多于腓侧与既往文献报道一致。胫侧籽骨多见可能由于籽骨跖面体重应力损伤增加导致骨化前血管损伤。而三分籽骨与胫侧籽骨纵裂各一例既往未见报道。

5.籽骨缺如 籽骨的先天性缺如极其少见。我们所见的4例完全籽骨缺如均小于12岁，怀疑未骨化，不一定是真正的完全籽骨缺如（图6）。而胫侧籽骨缺如（图7）的发生率同样高于腓侧。单侧籽骨发育不良可能为籽骨缺如的另一种表现形式（图8）。

四、辅助检查与治疗方法

普通X线对于诊断籽骨病变很有意义，除足部正、斜位片外，必要时加拍籽骨轴位片。骨扫描放射性凝聚度增加为籽骨病变的临床诊断提供强烈提示，而MRI可以清晰显示籽骨与周围结构异常。有时也可应用CT三维重建（图9）。病变首选保守治疗，包括采用低跟鞋；减轻籽骨区域的负重和疼痛部位的封闭。保守无效时选择手术治疗。进行部分或完全籽骨切除，但尽量避免双侧籽骨切除。1984年始，Anderson应用自体骨移植治疗共21例，除2例外完全康复。而1999年，Carros首先利用关节镜行籽骨切除。

跖骨头下籽骨虽然体积较小，但发挥重要的生物力学作用。熟悉籽骨的形态学变异，希望对于了解籽骨的正常生理功能、籽骨病变的诊断与处理、跖骨头下疼痛性胼胝体的处理、前足痛与拇外翻的病理生理能有一定的帮助。

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