耐多药结核病(MDR-TB)是指结核病灶中存在耐异烟肼(INH)和利福平(RFP)等2种或2种以上抗结核药物的结核分枝杆菌状态的简称。全世界目前约有2/3的结核病患者存在这种危险,WHO认为MDR-TB高流行区的结核病难以控制,全球流行病学调查(2000年,58个国家参与,包括我国的浙江省和河南省)结果显示MDR-TB呈逐年上升趋势。有人认为MDR-TB将成为不治之症,是第3次全球结核病回升的主要原因之一。从流行病学观点来看,骨关节结核MDR-TB感染流行也不可避免,应引起骨科医师重视。

    骨关节结核病灶中耐药菌状况回顾

     Griffiths(1980)指出由于骨关节结核病灶中氧分压较肺结核低,寒性脓肿偏碱性,不利于结核菌分裂繁殖,故骨关节结核病灶中结核菌菌量较肺结核病灶少,耐药菌的发生频率也较低。Allen(1983)进行了52例骨关节结核菌培养,结果阳性培养物37例(71%),仅4例耐药[其中1例耐INH,1例耐链霉素(SM),2例耐INH和SM]。Davies(1984)报道198例骨关节结核菌培养,阳性培养物99例(50%)。其中79例作药敏试验,结果2例耐SM,1例耐乙胺丁醇(EMB),1例耐SM和INH,1例耐SM、INH和EMB。Lifoss(1985)进行107例骨关节结核菌培养,结果无1例对 INH、RFP或EMB耐药。Boulahbal等(1988)报告372培养株中,仅25株(6.7%)耐药 [其中6例(1.6%)耐INH,9例(2.4%)耐SM,10例(2.7%)同时耐SM和INH,无耐RFP菌株]。笔者(1989)进行151例骨关节结核菌培养,分离出70株(46.4%)结核分枝杆菌,其中38例(54.3%)耐药(1例耐RFP,2例同时耐INH和SM)。

     以上国内外资料表明,20世纪 80 年代骨关节结核病灶中,既无同时耐INH、RFP 2种抗结核药、也无同时耐4种抗结核药的MDR-TB菌株存在。而随着时间推移,不合理用药以及滥用药物现象增加,或耐药肺结核患者传染等因素,特别是MDR-TB的出现,使骨关节结核病耐药频率与日俱增。

    我国骨关节MDR-TB现状

     2000年第4次全国结核病流行调查估算全国现有活动性肺结核患者451万,从调查点获得可供分析的441例菌株中,有392株(88.9%)为结核分枝杆菌,其中耐多药结核分枝杆菌占10.7%。另有49株(11.1%)为非结核分枝杆菌(NTM),对INH及RFP不敏感率达83.7%。

     占全部结核病例的3%骨关节结核中,有关MDR-TB的疫情如何呢?于1993~1999年,笔者对骨关节结核病住院患者的250例标本进行了结核菌培养和药敏试验,结果阳性培养物48例,其中分离出结核分枝杆菌46例(18.4%)。药敏试验共检出MDR-TB 15例(6%),其中耐INH、RFP、SM、EMB中的3种药物的有4例,耐全部4种药物的有11例,另有NTM感染 2例。这表明,MDR-TB已涉及骨关节结核。

    骨关节MDR-TB对疗效的影响

     临床中合理规范用药2~4个月,如果患者体温升高、患处疼痛加重、X线摄片、B超或MRI检查病变恶化、局部脓肿增大或破溃窦道形成,则被视为病变恶化的重要指标。Avijit和Baisakhi(2005)认为,不间断用药4~6个月后,患者全身结核中毒症状与体征未见好转者,可疑为MDR-TB感染。

     笔者遇到的11例耐4种抗结核药的骨关节结核病患者,在术后2~4个月中,寒性脓肿扩大,随后8例出现窦道,1例窦道继发化脓感染,并发肝硬化,最终死亡。

     感染NTM 的2例患者中,1例从腰椎结核病灶中分离出1株鸟胞内非结核分枝杆菌复合群,耐INH、RFP、EMB、SM、卡那霉素(KM)和环丝氨酸(CS)等6种抗结核药物,外院5次腰大肌脓肿引流,术后窦道形成。另1例鉴定未有结果,系多发结核(病灶位于颈椎1-2,腰椎4-5以及右胸锁关节等处)。国外NTM也仅见个例报告,治疗困难。

     对骨关节MDR-TB患者,目前国内广泛施行脊柱钢板前后固定术,但术后病情恶化形成窦道或截瘫时有发生,使患者蒙受巨大的经济负担和心理压力。如果术前行药敏试验以及菌型鉴定,制定化疗方案,将提高手术的疗效,但该问题常为骨科医师所忽视。