腰痛——腰椎间盘突出症

概述

腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根所表现的一种综合征，是引起下腰痛最常见的原因之一。好发于青壮年，其中约80 ％发生在20 ~50 岁之间。男性明显多于女性，男女之比约为5 : l 。根据腰椎间盘突出的位置和程度不同，临床表现各异，通常分为：( l ）中央型：椎间盘在中线突出，压迫马尾，症状较重。( 2 ）外侧型：突出位于椎间小关节部位及其外侧，压迫硬膜囊和神经根。（3 ）后外侧型：突出的椎间盘位于中线的一侧，压迫同侧神经根。

病理生理改变

人在站立活动时，椎间盘受到身体上部重量的影响和维持躯干姿势的腰背部和腹部肌肉收缩力量的作用，承受着较大的压力，越是低位的椎间盘承受的压力越大。故腰椎间盘突出症中以腰4 ～5 、腰5 ～骶1 椎间盘发病率最高，达90％以上。人体在弯腰活动时，椎间隙前方变窄，后方张开，纤维环承受的压力较大，加之纤维环后外侧较薄弱，故髓核多向后方突出。由于椎间盘常受挤压、扭转等动作的作用和轻微损伤的积累，纤维环和髓核逐渐发生退行性改变，表现为水分减少，蛋白质增多，糖减少，张力降低，弹性减弱，脆性增加，椎间盘变薄。由于椎间盘承受的压力大，活动范围大，当椎间盘蜕变、纤维环弹性减弱时，突然较大外力的作用或反复劳损，纤维环破坏，髓核外突。突出的髓核刺激或压迫神经根和硬膜囊，出现腰腿疼痛、麻木等相应的神经症状。因此，腰椎间盘突出症常是在椎间盘发生退行性改变的基础上，受到某些损伤所致。

［康复评定］

临床表现

( l ）常有腰扭伤史。

( 2 ）腰痛：是本症最先出现的症状，也是最常见的症状，发生率在90％以上。由于纤维及后纵韧带受到突出髓核的刺激，而产生下腰部疼痛。

( 3 ）坐骨神经痛：最为常见，发生率达95 ％以上。下肢痛沿坐骨神经分布区域放射，一般是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直至足部放射，在咳嗽、打喷嚏或用力时疼痛加重。并与活动、体位有明显关系，活动时加重，休息时减轻，晨起时较轻，下午较重。疼痛多为一侧性，少数可有双侧坐骨神经痛。持续性痛较常见，也有表现为间歇性的。疼痛的性质一般呈刺痛或电击样剧痛，常伴有麻木。腰5～骶1 椎间盘突出，放射痛经大腿后、小腿后至足部及小趾；腰4 ～5 椎间盘突出，放射痛经大腿后外侧、小腿外侧至足背及脚趾；腰3 ～4 椎间盘突出，放射痛经大腿前外侧，小腿前方至足背前内侧。若高位腰椎间盘突出，放射痛则分布在腹股沟区；若低位椎间盘突出，髓核压迫马尾神经，放射痛分布在鞍区，并伴有大、小便功能障碍。

体征

( l ）腰部活动受限：腰部向各方向活动都会不同程度地受到影响，尤以前屈受限最明显，因为前屈位时易加重神经根的受压程度。

( 2 ）腰椎侧弯：是为解除神经根刺激，减轻疼痛而形成的代偿体位，约卯％的患者有不同程度的脊柱侧弯，多数弯向患侧。

( 3 ）压痛点：位于椎旁2cm 处，按压时可出现沿神经根走行的下肢放射痛。棘突间亦常有压痛或叩击痛。

( 4 ）腰椎活动度测定：临床医生可通过以下几种方式测定腰椎的活动度。

① 左右旋转：以头顶正中为轴心，固定臂与冠状面平行，移动臂与顶正中肩峰平行，正常活动范围左右各约45°。腰椎间盘突出时，腰部旋转受限，旋转范围不超过0°～20°。

② 前屈后伸：以第5 腰椎棘突为轴心，固定臂与脊柱矢状面中线平行，移动臂与第5 腰椎和第7 颈椎连线平行，正常活动范围前屈0°～45° ，后伸0°～30° 。腰椎间盘突出症的患者腰椎前屈常不能超过0°～20 ° ，后伸时一般疼痛不增加，可接近正常范围。

③ 左右侧屈：以腰5 棘突为轴心，固定臂与冠状面中线平行，移动臂与第5 腰椎和第7 颈椎连线平行，正常活动范围左右各约30°。如果突出的髓核在神经根外侧时，腰椎向健侧侧屈时可松弛受压的神经根，一般疼痛不增加，可接近正常活动范围；但腰椎向患侧侧屈时疼痛加重，侧屈范围不超过0° ～10° 。

( 5）坐骨神经牵扯征：患者仰卧，下肢伸直，被动抬高患肢，下肢抬高到60°以内，即出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性，可能为牵拉硬膜或坐骨神经根所致。当直腿抬高试验阳性时，缓慢下落患肢，放射痛消失后，再被动背屈患侧距小腿关节，再次出现放射痛称为加强试验阳性。此为坐骨神经受到牵张所致。

(6 ）神经功能障碍

① 运动神经功能障碍：肌力下降。腰4 神经根受累时，足背屈力弱；骶1 神经根受累，则出现足跖屈力弱。

② 感觉神经功能障碍：小腿外侧及足感觉减退。腰5 神经根受累时，小腿前外侧及足内侧感觉减退；骶1 神经根受累，小腿后下方及足外侧感觉减退。

③ 反射功能障碍：膝健反射、跟键反射减弱或消失。腰3 ～4 椎间盘突出，患侧膝腱反射减弱或消失，跟腱反射正常；腰4 ～5 椎间盘突出，患侧膝腱反射减弱或正常，跟腱反射减弱或消失；腰5 ～骶1 椎间盘突出，患侧跟腱反射减弱或消失，而膝腱反射正常。

影像学检查

( l ) X 线平片：腰椎侧弯，椎体边缘增生，椎间隙变窄。( 2 ) CT 所见：在椎间盘层面上可见到椎间盘的后缘有毛弧形后突的软组织密度影，硬膜囊受压。突出的髓核也可出现钙化，少数髓核脱出后离开椎间盘层面向下游离，在椎管内形成软组织密度的小游离体。

( 3 ）磁共振所见：T1加权像呈等信号，T2加权像呈高信号。椎间盘后突使硬膜囊受压，并可见纤维环断裂及髓核碎片。

康复治疗

腰椎间盘突出症的治疗分为非手术治疗和手术治疗两种。非手术疗法是康复治疗的重要方法，约90％以上的患者都是通过非手术疗法而使症状得到缓解或治愈。非手术疗法能改变突出物与受压神经根的关系，纠正腰椎错位和松解神经根的粘连，有利于病变的恢复，是本病首选的治疗方法。

非手术疗法包括腰椎牵引、物理治疗、按摩、针灸、体疗、手法复位、痛点封闭、硬膜外注射、髓核化学溶解法等方法。如经保守治疗观察半年以上确属无效，影响日常生活及工作者，可施行手术治疗。

1 ．卧床休息：适用于急性发作期症状较重的患者，严格卧硬板休息3 周左右，有利于减轻体重对椎间盘的压力，有利于炎症的消退。3 周后带腰围起床活动，3 个月内不做弯腰持重动作。

2 ．腰椎牵引：仰卧位，用两个牵引套分别固定骨盆和胸部或腰部，进行对抗牵引。牵引重量通常从30kg 开始，逐渐增至相当于患者体重的重量，每次牵引20 ~30min , 1 次/ d 。牵引的作用是使下段腰椎的椎间隙增大，产生负压，有利于髓核的还纳；牵引使后纵韧带拉紧，起到向前推压的作用，也有利于突出物的还纳；牵引可促使突出物与神经根的位置发生变化，减轻对神经根的刺激或压迫；牵引有助于松弛肌肉，改变肌肉的痉挛状态。以上这些作用有助于消除疼痛和改善本症的病理生理过程。

3 ．运动疗法：当腰、腿部放射性剧痛好转后可进行运动治疗，其目的是增强腰背肌和腹肌的肌力训练。以增强脊柱的稳定性，促进痊愈，预防复发。

( l ）训练方法：与腰肌劳损的腰肌功能锻炼方法相同。另外，增加腹肌的功能锻炼。

( 2 ）强化方法：腰椎间盘突出症患者临床症状、体征恢复后，在运动疗法的基础上，逐渐训练举重能力，增强体力劳动强度，以适应工作的需要。

4．手术后康复治疗：对保守治疗无效或经常反复发作的病人，可进行手术治疗。手术后的康复治疗与非手术康复治疗的方法基本相同，后路手术者应减少腰部的前屈动作；前路手术者应减少腰部后伸的运动，植骨融合术者应在骨愈合以后再开始进行腰部活动的训练。

预防

1 ．健康检查：对不同的人群，特别是青壮年应做健康检查。注意有无脊柱先天性异常，如隐性骶椎裂患者如发生腰背痛易诱发腰椎间盘突出症。

2 ．改善腰部姿势：某些需长时间弯腰用力的劳动，腰椎间盘承受的压力比站立时承受的压力增加1 倍以上，弯腰转身提取重物承受的压力则更大。因此，长期弯腰工作者腰腿痛发病率高，腰椎间盘突出的发病率也高。纠正的方法是改善腰部姿势。在弯腰提物或搬运重物时，要精神集中，各肌肉、关节运动协调配合，拾物时以下蹲代替弯腰，避免大幅度地屈伸腰部，避免在腰部侧弯、扭转姿势下用力。携带重物时应尽量使其贴近躯干，减少椎间盘的压力。每工作1 min应适当的活动腰部，或做操，减轻腰部的疲劳，这对于预防椎间盘突出的发生有重要意义。

3 ．及时治愈腰痛：腰痛时，肌肉的紧张性保护作用的同时也大大增加了腰椎间盘的压力，促进椎间盘蜕变和诱发椎间盘突出。因此，对于平素经常腰痛的患者，应查明腰痛的原因，及时治疗，减少腰椎间盘突出的发病率。

4 ．加强腰、腹部肌肉锻炼：可增加腰椎的稳定性，减轻腰椎负荷，对椎间盘有保护作用。

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