肢体恶性骨肿瘤——截肢还是保肢

常见的肢体恶性骨肿瘤有骨肉瘤、尤文肉瘤、软骨肉瘤等，好发于青少年患者，虽然发病率不高（国外报道骨肉瘤的年发病率是1/百万），但是其病死率和致残率却非常高，对患者及其家庭带来沉重的心理打击和经济负担，也给社会带来巨大的经济压力。

发生肢体恶性骨肿瘤，传统的治疗方法是选择根治性或姑息性截肢术。但是近年来随着辅助治疗尤其是新辅助化疗的进展，肢体恶性肿瘤的生存率和保肢率得到了很大的提高，5年生存率已经达到国外的80%和国内的50%以上，保肢率在国外达到80%-95%。

【治疗目标】

骨肿瘤的治疗目标是：消灭肿瘤、患者长期生存、尽可能保存肢体的功能。

骨肿瘤治疗是一个完整的诊疗系统。包括术前——合理的活检部位和方式；临床影像病理三结合的诊断；正确的分期；适当的辅助治疗包括新辅助化疗。术中——选择正确的切除方式；无瘤技术；合理的骨与软组织重建。术后——术后辅助治疗，包括对术前化疗效果的评价，选择和调整术后化疗方案，选择放疗和免疫治疗等；以及随访生存率和肢体功能评估等。

【骨肿瘤诊断】

骨肿瘤的诊断需要结合临床表现，影像学（包括常规X片、CT、MRI和DSA等）和病理学检查等三方面的资料。除了某些良性病变如骨软骨瘤、骨样骨瘤等通过特征性的X线表现能诊断的疾病之外，多数需要通过临床+影像+病理三结合才能确诊。其中病理学诊断是骨肿瘤诊断的金标准。

【活检方法】

活检是骨肿瘤诊断和治疗的重要组成部分，也是正式手术前明确诊断的唯一方法。

1.切开活检：能获得足够具有代表性的病变组织，利于病理诊断。但是切开活检具有发生活检部位血肿、感染，切口被肿瘤污染等风险，因医师操作不当发生肿瘤污染活检切口以及肿瘤播散，导致具有保肢条件的患者丧失保肢机会，最终不得不选择截肢手术的悲剧也时有所闻。由于上述原因，选择切开活检必须由进一步给患者根治手术的专科医师进行，至今有些教学医院和研究中心如Sloan-Kettering癌症中心仍将切开活检作为常规。规范的活检技术对于疾病的诊断和后续治疗非常重要，切忌盲目活检。

2.闭合穿刺活检：目前，多数医院和专业医生主张对骨肿瘤患者行闭合穿刺活检术。闭合活检的优点在于将活检通道尽量缩小，减少了血肿和肿瘤组织污染的范围。虽然闭合活检所取得的病变组织量小，但是只要操作得当，对于疾病的诊断率仍可达到80%-90%以上。闭合活检分为细针穿刺活检和粗针钻孔取芯法，前者适合于细胞成分丰富的软组织肿瘤、骨髓肿瘤等；后者适合于实质性的骨肿瘤。X线透视、CT和B-US等可以帮助定位，提高穿刺活检的准确率和成功率。